送骨納骨お申込み

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ご住所（必須）※アパート、マンション名、部屋番号まで記載をお願いします。

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被納骨者（必須）（お名前、フリガナ、性別、続柄、生年月日、命日）

法名（戒名）※お持ちの方

ご遺骨の数（必須）

梱包キットのサイズ（必須）
大サイズ（高さ38cm、縦27cm、横29cm)中サイズ（高さ20cm、縦19cm、横18cm）その他

上記でその他にチェックを付けた方は、下記に箱のサイズの記載をお願いします。

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ご利用履歴
初めて利用する利用したことがある

菩提寺の有無
有り無し

相談内容

お支払方法（必須）
料金引換三菱ＵＦＪ銀行　広島支店4670933ゆうちょ銀行広島銀行　向原支店　0985320

上記の記載内容に相違はありません。

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